Прием претензий

Версия для печати
Извещение о побочном действии, нежелательной реакции или отсутствия ожидаемого эффекта
от приема/применения лекарственного средства/медицинского изделия
Врач или другое лицо, сообщающее о НР ФИО *:


Должность и место работы:


Адрес учреждения:


Телефон:


E-mail *:


Дата получения информации:


Лечение:

амбулаторное
стационарное
самолечение


Информация о пациенте Инициалы *:


№ амбулаторной карты или истории болезни:


Пол:

мужчина
женщина

Вес:


Возраст:




Нарушение функции печени:


Нарушение функции почек:


Аллергия (указать на что):


Лекарственное средство/медицинское изделие, предположительно вызвавшее НР Международное непатентованное название (МНН):


Торговое название *:


Номер серии *:


Показание к применению (заболевание, в связи с которым применялось ЛС/МИ):


Путь введения:


Разовая / суточная доза:


Дата начала терапии:


Дата окончания терапии:


Доза, вызвавшая НР:


Другие ЛС, МИ принимаемые в течение последних 3 месяцев, (включая принимаемые по собственному решению)


МНН:


Торговое название:


Показание к применению:


Путь введения:


Дата начала терапии:


Дата окончания терапии:


МНН2:


Торговое название:


Показание к применению:


Путь введения:


Дата начала терапии:


Дата окончания терапии:


МНН:


Торговое название:


Показание к применению:


Путь введения:


Дата начала терапии:


Дата начала терапии:


Дата окончания терапии:


Описание нежелательной реакции *:


Дата начала НР:


Дата окончания НР:


Сопровождалась ли отмена ЛС/МИ исчезновением НР?:


Отмечено ли повторение НР после повторного назначения /применения ЛС/МИ?:


Принятые меры:
без лечения
отмена подозреваемого ЛС
снижение дозы подозреваемого ЛС
отмена сопутствующего лечения
лекарственная терапия
немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство)


другое (указать):


Лекарственная терапия НР (если понадобилась):


Исход:
выздоровление без последствий
улучшение состояния
состояние без изменений
смерть
не известно
неприменимо


выздоровление с последствиями (указать):


Значимая дополнительная информация


Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с НР (пожалуйста, приведите даты).

Сопутствующие заболевания. Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия.

Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации. Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.


Документ (в формате MS Word, TXT или PDF):



Введите код на картинке: